Compassion Ministry Benevolence Form

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Nationality/Race (Nacionalidad/Raza):

Preferred Language (Idioma preferido):

Are you Disabled (¿Estás discapacitado?)?

Do you receive Disability benefits (¿Recibes beneficios por discapacidad?)?

Household Income Information (Información sobre los ingresos del hogar)

Total Adults Living in Household (Total de adultos que viven en el hogar): *

min: 0

Total Children Living in Household (Total de niños que viven en el hogar): *

min: 0

Monthly Income of all Residents in Household (Ingresos mensuales de todos los residentes en el hogar)? *

Do you Rent your home or Own your home (¿Alquilas tu casa o eres dueño de tu casa?)? *

What Circumstance led you to reach out for needed assistance (¿Qué circunstancia te llevó a solicitar la ayuda necesaria?)? *

What assistance are you asking for (¿Qué ayuda estás pidiendo?)? *

How did you hear about Compassion Ministry (¿Cómo te enteraste del Ministerio de la Compasión?)?

Preferred Communication (phone, email, text) (Comunicación preferida (teléfono, correo electrónico, texto))

By checking this box I indicate all information provided is true to my knowledge (Al marcar esta casilla, indico que toda la información proporcionada es fiel a mi conocimiento) *

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